УЛЬЯНОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ СУД
73RS0001-01-2024-008784-30 Судья Анциферова Н.Л.
Дело № 33-2326/2025
А П Е Л Л Я Ц И О Н Н О
Е О П Р Е Д Е Л Е Н И Е
город Ульяновск
3 июня 2025 года
Судебная коллегия по гражданским делам Ульяновского областного
суда в составе:
председательствующего Богомолова С.В.,
судей Федоровой Л.Г., Санатулловой Ю.Р.
при секретаре Герасимове А.В.
рассмотрела в открытом судебном заседании апелляционную
жалобу Ахметзянова Исхака Исмагиловича на решение Ленинского районного суда
города Ульяновска от 14 февраля 2025 года, по гражданскому делу № 2-509/2025,
по которому постановлено:
в
удовлетворении исковых требований Ахметзянова Исхака Исмагиловича к публичному
акционерному обществу Страховая компания «Росгосстрах» о взыскании денежных
средств отказать.
Заслушав доклад судьи Федоровой
Л.Г., пояснения представителя ПАО СК «Росгосстрах» Хаметовой Е.В., возражавшей
против доводов апелляционной жалобы, судебная коллегия
у с т а н о в и л а:
Ахметзянов И.И. обратился в суд с иском к публичному
акционерному обществу Страховая компания «Росгосстрах» (далее ПАО СК «Росгосстрах») о взыскании денежных средств.
Требования мотивировал тем, что, являясь ***, в течение
многих лет пользуется Программой добровольного медицинского страхования ***.
Согласно регламенту предоставления дополнительных медицинских услуг в
Ульяновской области и (Приложения № 1 к государственному контракту на оказание
услуги по ДМС в 2024 году) усматривается, что ответчик является страховщиком,
обязанным оказать застрахованным предусмотренные соглашением услуги, в том
числе амбулаторно-поликлиническую помощь. В связи с *** после *** он прошел
соответствующий курс лечения, после чего повторно рекомендована *** для
контроля эффективности лечения и состояния здоровья. Вышеуказанная комплексная
программа Приложение № 1 (п. 2.1.2) однозначно указывает, что для ***, в том
числе, ***, «***» исследования назначаются и проводятся
лечебно-профилактическим учреждением без согласования со страховщиком». Исходя
из условий регламента и комплексной программы с целью *** он обратился в
регистратуру партнера ответчика ООО «Академия». Однако в регистратуре от него
потребовали разрешение, то есть гарантийное письмо страховщика. 29.11.2024 он
обратился к специалисту ответчика по организации медицинской помощи, которая
подтвердила, что требуемая процедура по ДМС проводится лишь один раз в течение
календарного года. В адрес ПАО СК «Росгосстрах» было направлено письменное
обращение с приложением также выписки приема врача от 06.11.2024, с
просьбой принять, исчерпывающие меры для
исполнения условий договора страхования, при ***. Из ответа страховщика от
12.12.2024 последовал отказ с мотивировкой: программа не предусматривает
проведение расширенных скрининговых исследований с целью выявления заболеваний,
факторов риска развития заболевания, динамического наблюдения за хроническими
заболеваниями (состояниями). 13.12.2024 на платной основе он выполнил
рекомендацию врача и ***, заплатив за анализ 1470 руб. Вопреки утверждению
ответчика Программа (п. 2.1.2) опровергает и его доводы, ибо не предусматривает
и не содержит каких-либо ограничений, в том числе, количество при необходимости
*** исследований.
Просил взыскать в свою пользу с ПАО СК «Росгосстрах»
денежные средства в размере 1470 руб.
Судом к участию в деле в качестве третьих лиц, не
заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора были,
привлечены Управления Судебного департамента в Ульяновской области, ООО «МЦ
Академия».
Рассмотрев по существу заявленные требования, суд принял
вышеприведенное решение.
В апелляционной жалобе Ахметзянов И.И. не соглашается с
решением суда, просит его отменить, взыскать с ПАО СК «Росгосстрах» в его
пользу 1470 руб.
Доводы апелляционной жалобы аналогичны доводам, изложенным в
исковом заявлении. В обоснование доводов жалобы указывает, что решение является
незаконным и необоснованным, принятым с нарушением норм материального права,
выводы суда не соответствуют фактическим обстоятельствам дела. Выражает
несогласие с тем, что суд сослался на пункты 2.1.1 и 2.1.2 Программы
добровольного медицинского страхования ***, тогда как положения этих пунктов не
отрицают, а подтверждают его право в получении от страховщика требуемой услуги
по ДМС. Отмечает, что *** должен был сдать по программе ДМС, а не за наличный
расчет.
В возражениях на апелляционную жалобу ПАО СК «Росгосстрах»
просит решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу без
удовлетворения.
Судебная коллегия полагает возможным рассмотреть дело в
отсутствие неявившихся лиц, извещенных о месте и времени судебного
разбирательства судом апелляционной инстанции надлежащим образом.
В соответствии с ч.1 ст. 327.1 Гражданского процессуального
кодекса Российской Федерации суд апелляционной инстанции рассматривает дело в
пределах доводов, изложенных в апелляционной жалобе.
Проверив материалы дела, обсудив доводы апелляционной
жалобы, возражений, судебная коллегия приходит к следующему.
Как следует из материалов дела и установлено судом первой
инстанции, 28.11.2024 Ахметзянов И.И. обратился в ПАО СК «Росгосстрах» с
обращением о принятии исчерпывающих мер, обеспечивающих исполнение условий
заключенного соглашения, содержащихся в Регламенте предоставления дополнительных
медицинских услуг, сдачи *** (л.д.55).
04.12.2024 Ахметзянов И.И. вновь обратился в ПАО СК
«Росгосстрах» с заявлением о принятии исчерпывающих мер, обеспечивающих
исполнение условий заключенного соглашения, содержащихся в Регламенте
предоставления дополнительных медицинских услуг, *** (л.д.56).
12.12.2024 ПАО СК «Росгосстрах» направило ответ на обращение
от 04.12.2024, в котором указало, что в повторном проведении *** было отказано,
что полностью соответствует Программе ДМС (л.д.10).
13.12.2024 между ООО «Академия +» и Ахметзяновым И.И. был
заключен договор на оказание платных медицинских услуг № *** (л.д. 8-9).
По данному договору истцом было оплачено 1470 руб., что
подтверждается кассовым чеком (л.д. 7).
Как следует из представленной медицинской выписки 06.11.2024
Ахметзянов И.И. находился на приеме в поликлиническом отделении ***. В выписке
указано, что наблюдается по поводу *** более 15 лет. В сентябре 2022 года
перенес ***. Пришёл на контрольный осмотр с результатами ***. Рекомендовано, в
том числе: *** (контроль после лечения) (л.д.57).
Судом первой инстанции в качестве свидетеля был допрошен ***
М*** Ю.В., который пояснил, что с 1994 года работает в ***. С этого же времени
у него под наблюдением находится Ахметзянов И.И. с диагнозом: ***. Также ему
была выполнена ***. *** назначается с целью уточнения нет ли ***. В поликлинике
*** назначается только общий. Этот анализ назначается 1 раз в год, если ничего
не беспокоит. Предыдущий анализ *** он не приносил.
По материалам дела установлено, что 09.08.2024 Ахметзянов
И.И. обращался в ООО «Академия +», был осмотрен ***, ему было рекомендовано
сдать ***й, который как следует из пояснений стороны ответчика был оплачен за
счет страховой компании.
Истец, ссылаясь на то, что денежные средства за выполненный
им на платной основе по рекомендации врача *** должны быть возмещены за счет
средств ПАО СК «Росгосстрах», обратился в суд с настоящим иском.
Разрешая
спор, суд первой инстанции правильно установил характер спорных правоотношений,
закон, подлежащий применению, руководствуясь которым, пришел к верному выводу
об отказе в удовлетворении требований Ахметзянова И.А.
Вывод
суда мотивирован, оснований не соглашаться с ним судебная коллегия не
усматривает.
29.11.2023
Судебным Департаментом при Верховном Суде Российской Федерации (страхователь) и
ПАО Страховая компания «Росгосстрах» (страховщик) был заключен государственный
контракт на оказание услуги по добровольному медицинскому страхованию ***, в
том числе *** в 2024 году.
Неотъемлемой
частью данного контракта является комплексная программа добровольного медицинского страхования ***.
Ахметзянов И.И. является ***.
В число лиц, подлежащих добровольному медицинскому
страхованию, включен, в том числе Ахметзянов И.И., которому был выдан полис ***,
сроком действия с 01.01.2024 по 31.12.2024.
В соответствии с п. 1.1.1 Программы ДМС страховым случаем
является обращение застрахованного лица при наличии медицинских показаний
(заболевание, травма, отравление и другие несчастные случаи) за получением
медицинских услуг.
Согласно п. 1.1.2 медицинские услуги
(лечебно-диагностическая) помощь в рамках страхового случая организуются и
оплачиваются страховщиком: а) по следующим видам медицинской помощи: первичная
специализированная медико-санитарная помощь; специализированная медицинская
помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь и медицинская
реабилитация в условиях специализированных медицинских учреждений; б) в
условиях оказания медицинской помощи: амбулаторно (без круглосуточного
медицинского наблюдения и вызова на дом медицинского работника); дневного
стационара (медицинское наблюдение и лечение в дневное время, без
круглосуточного медицинского наблюдения); стационарно (круглосуточное
медицинское наблюдение и лечение); медицинской эвакуации при транспортировке
застрахованным, находящимся на лечении в медицинских учреждениях, в которых
отсутствует возможность оказания необходимой помощи; в) в формах оказания
медицинской помощи: неотложная медицинская помощь (при внезапных острых
заболевании, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков
угрозы жизни пациента) плановая медицинская помощь (при заболеваниях, не сопровождающихся
угрозой жизни и отсрочка которых не повлечет ухудшения состояния
здоровья).
В соответствии с пунктом 2.9.1 Комплексной программы
страховщик возмещает личные расходы застрахованных на приобретение только
лекарственных средств, приобретенных на территории РФ, и назначенных врачами.
В соответствии с п.1.3.2 программы ДМС страховщик не
осуществляет возмещение застрахованным личных расходов на оплату медицинских
услуг; оплату медицинских услуг, получение которых не было организовано
страховщиком.
Согласно п. 1.4 Регламента предоставления дополнительных
медицинских услуг в Ульяновской области в объемах комплексной программы
добровольного медицинского страхования судей, в том числе пребывающих в
отставке и членов их семей на 2024 год, оплата медицинских услуг, полученных
застрахованными, осуществляется страховщиком только путем безналичного
перечисления денежных средств на расчетный счет медицинского учреждения,
являющегося партнером страховщика. Возмещение застрахованным личных расходов на
оплату медицинских услуг не осуществляется.
Согласно представленным в материала дела медицинским
документам истец более 15 лет наблюдается с *** проводилось истцу в августе
2024 года, расходы за данный анализ были истцу возмещены страховой компанией, в
оформлении гарантийного письма на проведение *** с целью динамического
наблюдения за хроническим заболеванием было отказано, поскольку повторная сдача
указанного анализа *** признана не страховым случаем, при отсутствии в
протоколе приема *** данных указывающих на то, что имеет место обострение
хронического заболевания (л.д.57).
Оценив представленные доказательства в их совокупности, суд
первой инстанции, исходя из того, что данная услуга не входит в перечень услуг,
оказываемых в рамках ДМС, оставил заявленные требования без удовлетворения.
Доводы
апелляционной жалобы основаны на неверном толковании положений программы
добровольного медицинского страхования *** от Российской Федерации в *** на
2024 год.
При разрешении спора судом первой инстанции правильно
определены обстоятельства, имеющие значение для дела, правильно применены нормы
материального и процессуального права, выводы суда соответствуют установленным
по делу обстоятельствам.
В силу изложенного решение суда является правильным и отмене
по доводам апелляционной жалобы не подлежит.
Руководствуясь статьями 328, 329 Гражданского
процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия
о п р е д е л и л а:
решение Ленинского районного суда города Ульяновска от 14
февраля 2025 года оставить без изменения, а апелляционную жалобу Ахметзянова Исхака
Исмагиловича - без удовлетворения.
Определение суда апелляционной инстанции вступает в законную
силу со дня его принятия.
Апелляционное определение может быть обжаловано в
кассационном порядке в Шестой кассационный суд общей юрисдикции (г. Самара) в
течение трех месяцев со дня изготовления мотивированного апелляционного
определения по правилам, установленным главой 41 Гражданского процессуального
кодекса Российской Федерации, через Ленинский
районный суд г.Ульяновска.
Председательствующий
Судьи
Мотивированное апелляционное определение изготовлено 11 июня
2025 года.